УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. № 460
(в ред. Указов Президента РФ 
от 19.09.2017 № 431,
от 09.10.2017 № 472
от 15.01.2020 № 13)
В    Арбитражный суд Северо-Западного округа
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, 
иного органа или организации)
СПРАВКА 
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного 
характера 
Я,  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган,
выдавший паспорт, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

	,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу:  	,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего 
ребенка (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже, дата рождения, серия и номер паспорта
или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)

(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)

За отчетный период с 1 января 20		г. по 31 декабря 20		г. об имуществе, принадлежащем	

(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах 

имущественного характера по состоянию на «		»		20		г.	

Раздел 1. Сведения о доходах 1
№ 
п/п	Вид дохода	Величина 
дохода 2
(руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической и научной деятельности		
3	Доход от иной творческой деятельности		
4	Доход от вкладов в банках и иных 
кредитных организациях		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1)		
	2)		
	3)		
7	Итого доход за отчетный период		

1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения о расходах 1
№ 
п/п	Вид 
приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник 
получения средств, 
за счет которых приобретено 
имущество	Основание приобретения 2	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:				
	1)				
	2)				
	3)				
					
2	Иное недвижимое имущество:				
	1)				
	2)				
	3)				
					
3	Транспортные средства:				
	1)				
	2)				
	3)				
					
4	Ценные бумаги:				
	1)				
	2)				
	3)				

1 Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 
3 декабря 2012 г. № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
№ 
п/п	Вид и наименование имущества	Вид 
собственности 1	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения 
и источник средств 2	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки 3:					
	1)					
	2)					
2	Жилые дома, дачи:					
	1)					
	2)					
3	Квартиры:					
	1)					
	2)					
4	Гаражи:					
	1)					
	2)					
5	Иное 
недвижимое имущество:					
	1)					
	2)					

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
3 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3.2. Транспортные средства
№ 
п/п	Вид, марка, модель транспортного 
средства, год 
изготовления	Вид 
собственности 1	Место 
регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:			
	1)			
	2)			
2	Автомобили грузовые:			
	1)			
	2)			
3	Мототранспортные 
средства:			
	1)			
	2)			
4	Сельскохозяйственная техника:			
	1)			
	2)			
5	Водный транспорт:			
	1)			
	2)			
6	Воздушный транспорт:			
	1)			
	2)			
7	Иные транспортные 
средства:			
	1)			
	2)			

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
№ 
п/п	Наименование и 
адрес банка или 
иной кредитной организации	Вид 
и валюта счета 1	Дата открытия счета	Остаток 
на счете 2 
(руб.)	Сумма поступивших 
на счет денежных средств 3 
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруги (супруга) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Выписка о движении денежных средств по расчетному счету индивидуального предпринимателя не прилагается.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
№ 
п/п	Наименование 
и организационно-правовая форма организации 1	Местонахождение организации 
(адрес)	Уставный капитал 2 
(руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						

1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Иные ценные бумаги
№ 
п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, 
выпустившее 
ценную 
бумагу	Номинальная величина обязательства 
(руб.)	Общее количество	Общая стоимость 2 
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),  

	.

1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если 
ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1
№ 
п/п	Вид 
имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также 
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
6.2. Срочные обязательства финансового характера 1
№ 
п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения 4	Сумма обязательства/
размер обязательства 
по состоянию 
на отчетную дату 5 
(руб.)	Условия обязательства 6	
1	2	3	4	5	6	
1					/			
2					/			
3					/			

1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) 
соответствующего договора или акта.
5 Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки
№ 
п/п	Вид имущества	Приобретатель 
имущества 
по сделке 1	Основание 
отчуждения 
имущества 2	
1	2	3	4	
1	Земельные участки:			
	1)			
	2)			
2	Иное недвижимое имущество:			
	1)			
	2)			
3	Транспортные средства:			
	1)			
	2)			
4	Ценные бумаги:			
	1)			
	2)			

1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.
2 Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«		»		20		г.		
							(подпись лица, представляющего сведения)	

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)