Резолютивная часть постановления объявлена 24 сентября 2024 года.
Постановление в полном объеме изготовлено 25 сентября 2024 года.
Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Михайловской Е.А., судей Боглачевой Е.В., Кустова А.А.,
при участии от общества с ограниченной ответственностью «ИнноМед» Мальцева А.А. (доверенность от 15.05.2024),
рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ИнноМед» на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.03.2023 по делу № А26-6280/2023,
у с т а н о в и л:
Общество с ограниченной ответственностью «ИнноМед», адрес: 163046, Архангельская обл., г. Архангельск, пр. Советских Космонавтов, д. 57, оф. 204, ОГРН 1212900001280, ИНН 2901304696 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», адрес: 185011, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Торнева (Кукковка р-н), д. 5-А, ОГРН 1031000012614, ИНН 1001040054 (далее - Фонд Республики Карелия), о взыскании 28 471 693 руб. 28 коп. задолженности за медицинскую помощь, оказанную в период с 01.01.2023 по 28.02.2023, 622 735 руб. 35 коп. пеней за несвоевременную оплату услуг, начисленных с 06.03.2023 по 20.06.2023, с их последующим начислением, начиная с 21.06.2023 по день фактического исполнения обязательства по оплате задолженности (с учетом уточнения иска).
Решением от 28.11.2023 в иске отказано.
Апелляционный суд, установив наличие безусловных оснований, предусмотренных пунктом 4 части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) для отмены решения от 28.11.2023, в соответствии с частью 6.1 статьи 268 АПК РФ определением от 31.01.2024 перешел к рассмотрению дела по правилам, установленным для рассмотрения дела в суде первой инстанции.
Указанным определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области» (далее - Фонд Архангельской области).
Постановлением апелляционного суда от 14.03.2023 решение от 28.11.2023 отменено; в иске отказано.
В кассационной жалобе и дополнении к ней Общество, ссылаясь на нарушение апелляционным судом норм материального и процессуального права, несоответствие выводов апелляционного суда обстоятельствам дела, просит отменить постановление апелляционного суда от 14.03.2023, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
По мнению подателя жалобы, апелляционный суд необоснованно не учел представленные Обществом документы, подтверждающие факт оказания медицинской помощи гражданам в спорный период, в том числе, заключения медико-экономической экспертизы за январь и февраль 2023 года; не применил раздел Х Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н), статьи 20 и 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Суд апелляционной инстанции не привлек к участию в деле медицинские организации, которые выдавали направление на лечение по «спорным случаям оказания медицинской помощи». Апелляционный суд не учел, что приложением № 11 к постановлению Правительства Республики Карелия от 28.12.2022 № 760-П истец включен под № 62 в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Республики Карелия с местом оказания медицинской помощи - г. Архангельск.
В отзыве на кассационную жалобу Фонд Республики Карелия просит оставить обжалуемый судебный акт без изменения, считая его законным и обоснованным.
До рассмотрения кассационной жалобы по существу от Общества в суд округа 23.09.2023 через систему подачи документов «Мой арбитра» поступили дополнительные возражения на отзыв Фонда Республики Карелия, в которых содержится ходатайство об истребовании аудипротокола судебного заседания от 10.09.2024 по делу № А26-7772/2023, в котором, по мнению Общества, содержаться сведения, имеющие значение для рассмотрения настоящего спора. Кассационный суд отклоняет указанное ходатайство, поскольку оценка доказательств, которые не были предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций, в силу статьи 286 и пункта 2 статьи 287 и АПК РФ не входит в полномочия суда кассационной инстанции.
В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы, приведенные в кассационной жалобе.
Другие лица, участвующие в деле извещены надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, однако своих представителей в суд кассационной инстанции не направили, что в соответствии со статьей 284 АПК РФ не может служить препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.
Определением суда округа от 23.09.2024 на основании статьи 18 АПК РФ в составе суда произведена замена судьи Жуковой Т.В., ранее участвовавшей в рассмотрении кассационной жалобы по делу, в связи с ее пребыванием в отпуске, на судью Боглачеву Е.В. После замены состава суда рассмотрение кассационной жалобы начато сначала.
Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.
Как следует из материалов дела, Фонд Республики Карелия, Общество, общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее - Страховая медицинская организация») заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 (далее - Договор), по которому Общество обязалось с даты вступления Договора в силу и до 31.12.2023 (включительно):
- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по территориальной программе, указанными в пункте 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с названным Договором (пункт 1.1. Договора);
- оказать медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд Республики Карелия обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором (пункт 1.2. Договора).
В соответствии с пунктом 6.1 Договора Фонд Республики Карелия обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную Организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным действующим законодательством, на основании представленных Обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Общества.
В силу пункта 7.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Обществом застрахованному в Страховой медицинской организации, на основании представленных Обществом в Фонд Республики Карелия реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Общества.
В обоснование иска Общество указало, что во исполнение Договора в январе 2023 года оно оказало медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС лицам, застрахованным на территории другого субъекта (Архангельской области), и направило в Фонд республики Карелия счет на оплату от 02.02.2023 № 3/05 на сумму 7 636 962 руб. 93 коп. По результатам медико-экономического контроля названного счета Фонд вынес заключение от 07.02.2023 № 11175, которым подтвержден факт оказания услуг.
Во исполнение Договора в феврале 2023 года Общество оказало медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС лицам, застрахованным на территории другого субъекта (Архангельской области), и направило в Фонд республики Карелия счет на оплату от 01.03.2023 № 6/05 на сумму 21 187 169 руб. 23 коп. По результатам медико-экономического контроля названного счета Фонд Республики Карелия вынес заключение от 07.03.2023 № 11651, которым подтвержден факт оказания услуг.
Общество сослалось на то, что, что в период с 01.01.2023 по 28.02.2023 оказало медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС на общую сумму 28 824 132 руб. 16 коп. В отношении указанной медицинской помощи проведен медико-экономический контроль со стороны Фонда Республики Карелия, что подтверждается актом сверки, подписанным им и Обществом без разногласий.
Поскольку Общество не является участником территориальной программы ОМС Архангельской области, то оно выставило счета Фонду Республики Карелия.
Письмом от 31.03.2023 № 05-39/01301 Фонд Республики Карелия сообщил, что счет от 02.02.2023 № 3/05 на сумму 7 636 962 руб. 93 коп. предъявлен к оплате Фонду Архангельской области в рамках межтерриториальных расчетов, но оплата по нему не была получена; оплата счета будет произведена Фондом Республики Карелия при поступлении финансовых средств от Фонда Архангельской области.
Неоплаченные Фондом Республики Карелии случаи оказания медицинской помощи относятся к пациентам, застрахованным в рамках программы ОМС Архангельской области, и которым медицинская помощь оказывалась на территории Архангельской области.
В рамках досудебного урегулирования спора Общество направило в адрес Фонда претензию от 22.05.2023 № 263 с требованием перечислить 28 824 132 руб. 16 коп. задолженности за оказанную медицинскую помощь. Претензия оставлена без удовлетворения.
Ссылаясь на то, что в нарушение пунктов 5.1 и 6.1 Договора Фонд Республики Карелия не исполнил обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной Обществом в спорный период в рамках базовой программы ОМС, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.
Суды первой инстанции отказал в иске.
Апелляционный суд, установив наличие безусловных оснований, перешел к рассмотрению дела по правилам, установленным для рассмотрения дела в суде первой инстанции; решение отменил и в иске отказал.
Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.
В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.
Согласно части 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.
В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.
Указанный договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом обязательного и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы, в установленном Законом № 326-ФЗ.
В силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.
Апелляционный суд установил, что Общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Республики Карелия на 2023 год.
В силу пункта 164 Правил № 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 7 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия, утвержденного постановлением Правительства Республики Карелия от 15.07.2011 № 172-П территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в Республике Карелия.
В силу условий, предусмотренных пунктами 1.1 и 1.2 Договора обязательства Общества по оказанию медицинской помощи, принятые в целях реализации законодательства Российской Федерации об ОМС, возникают в случаях оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Республики Карелия, либо в случаях оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, находящимся на территории Республики Карелия.
Названные условия призваны обеспечить соблюдение установленных государством гарантий на получение медицинской помощи именно на территории Республики Карелия.
В первом случае (пункт 1.1 Договора) медицинская помощь оказывается в рамках территориальной программы и подлежит оплате страховой медицинской организацией, а во втором случае (пункт 1.2 Договора) - в рамках базовой программы ОМС и подлежит оплате территориальным фондом.
Однако в обоих случаях медицинская помощь должна оказываться на территории Республики Карелия.
Между тем апелляционный суд установил, что в данном случае медицинская помощь, счета на оплату которой выставило Общество, оказывалась на территории Архангельской области лицам, также застрахованным в Архангельской области.
Таким образом, вопреки доводам жалобы Общества, ни условиями Договора, ни положениями Закона № 26-ФЗ или Правилами № 108п не предусмотрена возможность оплаты Фондом Республики Карелия медицинских услуг, оказанных Обществом вне территории Республики Карелия застрахованным лицам, которым полисы ОМС выданы также вне Республики Карелия.
С учетом изложенного и принимая во внимание, что в рассматриваемом случае отсутствуют основания для межтерриториальных расчетов, предусмотренные Правилами № 108п, апелляционный суд правомерно отказал в иске.
Довод Общества о том, что приложением № 11 к постановлению Правительства Республики Карелия от 28.12.2022 № 760-П истец включен под № 62 в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы Республики Карелия с местом оказания медицинской помощи - г. Архангельск не соответствует содержанию приложения № 11 к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Республике Карелия на 2023 год и на плановый период 2023 и 2025 годов. В пункте № 62 названной территориальной программы указано, что Общество осуществляет деятельность в сфере ОМС и нет ссылки на место оказания помощи - г. Архангельск.
Кассационная инстанция отклоняет как необоснованный довод Общества о том, что апелляционный суд не привлек к участию в деле медицинские организации, которые выдавали направление на лечение по спорным случаям оказания медицинской помощи. Из обжалуемого судебного акт не следует, что в нем содержатся выводы о правах и обязанностях данных медицинских организаций либо могут повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон спора, что исключает необходимость привлечения этих лиц к участию в настоящем деле.
Обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального и процессуального права, в связи с чем основания для его отмены отсутствуют.
Учитывая изложенное и руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа
п о с т а н о в и л:
постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.03.2023 по делу № А26-6280/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ИнноМед» - без удовлетворения.
|
Разработка сайта: