Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Васильевой Е.С., судей Карсаковой И.В., Соколовой С.В.,
при участии от общества с ограниченной ответственностью «Медклуб» Горбатого В.О. (доверенность от 14.11.2023), от Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» Рубникович О.В. (доверенность от 01.07.2024 № 27), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области Рябовой Л.В. (доверенность от 25.12.2024 № 01-09/8970),
рассмотрев 14.04.2025 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медклуб» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 11.06.2024 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2024 по делу № А56-97246/2023, у с т а н о в и л: Общество с ограниченной ответственностью «Медклуб», адрес: 191040, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 60-62, лит. Я, пом. 1-Н, ОГРН 1167847219891, ИНН 7813251814 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании незаконными заключений Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», адрес: 196006, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, ОГРН 1037843033360, ИНН 7808024083 (далее - Фонд), от 29.11.2022 № пМедклуб/592188-2022_11_18 в части исключения из оплаты 29 364 078 руб. (пункты 1-10), от 29.11.2022 № пМедклуб/427480- 2022_12_27 в части исключения из оплаты 5 792 893 руб. (пункты1-4 части III), от 01.02.2023 № пМедклуб/72574-2023_01_26 в части исключения из оплаты 6 031 533 руб. (пункт 1 части III), от 03.03.2023 № пМедклуб/8379-2023_02_27 в части исключения из оплаты 409 224 руб. (пункт 1 части III), от 04.04.2023 № пМедклуб/218627-2023_03_29 в части исключения из оплаты 11 401 276 руб. (пункт 1-3 части III), от 10.05.2023 № пМедклуб/715022- 2023_04_27 в части исключения из оплаты 5 717 430 руб. (пункт 1 части III), от 05.06.2023 № пМедклуб/262645-2023_05_26 в части исключения из оплаты 4 743 313 руб. (пункт 1 части III), о признании незаконным произведенного удержания денежных средств и о взыскании с Фонда в пользу Общества 57 967 796 руб.
В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - ТФОМС ЛО).
Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 11.06.2024, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2024, в удовлетворении требований Обществу отказано.
В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на несоответствие выводов судов первой и апелляционной инстанций фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам, а также на неправильное применение судами норм материального права и нарушение ими норм процессуального права, просит обжалуемые судебные акты отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований Общества.
По мнению подателя жалобы, судами не учтено то обстоятельство, что ранее Фондом оплачивались случаи оказания медицинской помощи по направлениям, выданным не по месту прикрепления пациента. Учитывая, что данный факт является установленным, что не оспаривается Фондом, данное обстоятельство необходимо расценивать как доказательство того, что Фонд допускает и одобряет оказание Обществом медицинской помощи по подобным направлениям (не по месту прикрепления пациента). Следовательно, требования Общества должны быть удовлетворены в полном объеме. В данном случае Фонд обязан оплатить оказанную медицинскую помощь за период с ноября 2022 года по июнь 2023 года включительно, так как имеется положительное заключение по результатам медико-экономического контроля (далее - МЭК), но оплата отсутствует. Имеющиеся в материалах дела акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счетам, а также протоколы, датированные выходящими за переделы, установленного законом срока для проведения всей процедуры межтерриториальных расчетов (включая проведение контроля и возмещение денежных средств) не являются доказательством отказа ТФОМС ЛО возместить денежные средства Фонду при проведении МЭК первично. Ссылка ТФОМС ЛО на невозмещение денежных средств Фонду говорит о нарушении третьим лицом действующего законодательства и не имеет никакого отношения к отказу Фонда в оплате медицинской помощи, оказанной Обществом. По мнению Общества, судами неправомерно установлен факт пропуска срока для обращения в суд. Фондом 18.09.2023 был дан ответ на претензию Общества, согласно которому, Фонд отказал Обществу в оплате незаконно удержанной суммы. Следовательно, именно с этой даты Общество начало отсчет срока на обращение в суд. Общество не могло знать ранее об итоговой сумме неоплаченных счетов и во избежание предъявления в суд множественности заявлений об оспаривании заключений МЭК, учитывая однородность требований, Общество посчитало разумным и целесообразным дождаться окончательного удержания Фондом денежных средств и, с учетом экономии процессуального времени и снижения нагрузки судебного аппарата, объединить спорные повторные заключения по результатам МЭК в одно заявление для последующего обращения в суд.
В отзывах на кассационную жалобу Фонд и ТФОМС ЛО просят оставить ее без удовлетворения, полагая принятые по делу судебные акты законными и обоснованными.
В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы, приведенные в кассационной жалобе, а представители Фонда и ТФОМС ЛО возражали против ее удовлетворения.
Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.
Как следует из материалов дела, Общество является медицинской организацией, которая с 2021 года включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга.
Между Обществом и Фондом заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2021-2023 годах (договор от 01.02.2021 № 78064612021, договор от 10.01.2022 № 780646/2022, договор от 01.02.2023 № 780646 (далее - договоры).
В соответствии с пунктами 1.2 договоров Общество обязуется с даты вступления в силу договора оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.
Обществом в период с августа-сентября 2021 года по май-июнь 2022 года была оказана специализированная медицинская помощь в плановом порядке в рамках базовой программы ОМС гражданам, застрахованным за пределами территории Санкт-Петербурга - в Ленинградской области, и в Фонд предъявлены к оплате счета за указанную медицинскую помощь.
Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь были выставлены Обществом в электронном виде посредством информационной системы и оплачены Фондом.
Фонд предъявил счета (реестры счетов) на сумму 63 459 747 руб. для возмещения средств за указанную медицинскую помощь в ТФОМС ЛО.
ТФОМС ЛО отказал Фонду в возмещении денежных средств по межтерриториальным расчетам на сумму 63 459 747 руб. с предоставлением информации об отсутствии у застрахованных в Ленинградской области лиц направления лечащего врача медицинской организации, к которой они прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи.
На основании поступившей от ТФОМС ЛО информации об обнаружении ошибок и недочетов при проведении МЭК первично, Фонд провел повторный МЭК спорных случаев. По результатам повторного МЭК были выявлены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (указано направление из медицинской организации не по месту прикрепления пациента), результаты повторного МЭК были оформлены оспариваемыми заключениями и Фонд произвел удержание суммы 63 459 747 руб., не подлежащей оплате по результатам МЭК.
Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Суд первой инстанции, оценив в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ представленные сторонами доказательства, в удовлетворении требований Обществу отказал.
Суд апелляционной инстанции выводы суда первой инстанции поддержал.
Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судебными инстанциями норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены принятых по делу судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы Общества.
В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.
Согласно пункту 8 статьи 3 и части 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, и определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи.
Исходя из содержания части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ медицинская помощь застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, оказывается в объеме, установленным базовой программой ОМС.
В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации.
В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу договоров, в том числе договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н.
Согласно пункту 1.2 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация принимает на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Фонд, в свою очередь, обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.
Из смысла части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ следует, что за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, медицинская организация представляет счета (реестры счетов) на оплату в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. После получения счетов территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и с учетом результатов контроля оплачивает медицинскую помощь. Затем указанные средства возмещаются территориальным фондом субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.
Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется Правилами ОМС, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС). Оплата такой помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Согласно части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ в полномочия территориального фонда входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Пунктом 6.3 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС установлена обязанность территориального фонда проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ.
В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в том числе путем проведения МЭК.
В силу пункта 169 Правил ОМС МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета по межтерриториальным расчетам проводит территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи.
Как следует из материалов дела и установлено судами, Общество в 2021-2023 годах осуществляло деятельность в системе ОМС Санкт-Петербурга на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В соответствии с пунктом 6.1 договора Фонд обязан оплачивать медицинскую помощь по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, но с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.
Пунктом 6.3 договора установлена обязанность Фонда проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения.
Указанный порядок контроля утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля).
Как предусмотрено частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 152 Правил ОМС по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора (пункт 3.3 договора).
Частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень).
Такой Перечень согласно данной норме Закона № 326-ФЗ определен вышеуказанным Порядком контроля.
Выявленные и оформленные обжалуемыми заключениями МЭК нарушения соответствуют коду 1.4.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», которое включено законодателем в подраздел 1.4 раздела 1 и отнесено к нарушениям, связанным с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемым при проведении МЭК.
По указанному основанию Правилами ОМС (приложение 5 к Правилам ОМС) предусмотрена неоплата затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% тарифа (коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи равный 1,0).
Судами установлено, что Обществом в период с августа-сентября 2021 года по май-июнь 2022 года была оказана специализированная медицинская помощь в плановом порядке в рамках базовой программы ОМС гражданам, застрахованным за пределами территории Санкт-Петербурга - в Ленинградской области, и предъявлены к оплате счета за указанную медицинскую помощь в Фонд. Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь выставлены Обществом в электронном виде посредством информационной системы и оплачены Фондом.
Фонд в соответствии с требованиями части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предъявил счета (реестры счетов) на сумму 63 459 747 руб. для возмещения средств за указанную медицинскую помощь в территориальный фонд по месту страхования - ТФОМС ЛО.
Вместе с тем, ТФОМС ЛО отказал Фонду в возмещении денежных средств по межтерриториальным расчетам на сумму 63 459 747 руб. с предоставлением информации об отсутствии у застрахованных в Ленинградской области лиц направления лечащего врача медицинской организации, к которой они прикреплены, для получения первичной медико-санитарной помощи.
На основании поступившей от ТФОМС ЛО информации об обнаружении ошибок и недочетов при проведении МЭК первично Фонд провел в соответствии с требованиями пункта 13.1 Порядка контроля повторный МЭК спорных случаев.
Проведение повторного МЭК предусмотрено пунктом 13.1 Порядка, в соответствии с которым повторный МЭК проводится территориальным фондом в случае обнаружения ошибок и недочетов при проведении МЭК первично.
По результатам повторного МЭК были выявлены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (указано направление из медицинской организации не по месту прикрепления пациента), которые соответствуют пункту 1.4.4 Перечня «некорректное заполнение полей реестра счетов», влекущему за собой размер неоплаты затрат на оказание медицинской помощи - 100 % размера тарифа, результаты повторного МЭК оформлены оспариваемыми заключениями. Фонд, руководствуясь статьей 41 Закона № 326-ФЗ, произвел удержание суммы, не подлежащей оплате по результатам повторного МЭК.
Основанием для отказа ТФОМС ЛО в возмещении денежных средств на сумму 63 459 747 руб. явилось отсутствие у застрахованных в Ленинградской области лиц направления лечащего врача медицинской организации, к которой они прикреплены, для получения первичной медико-санитарной помощи (нарушение требований к оказанию медицинской помощи).
В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 326-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Такой порядок установлен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Приказ № 1342н).
Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление. Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статья 2 Закона № 323-ФЗ).
Таким образом, направление лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.
Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.
Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.
Однако указанный порядок оказания медицинской помощи Обществом соблюден не был.
Также в соответствии со статьей 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Пунктом 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н) также установлено требование, что выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с Приказом № 1342н.
Специализированная медицинская помощь в плановой форме оказывалась Обществом по направлениям, выданным медицинскими организациями, которые пациенты не выбирали в установленном порядке.
Во всех случаях (325 случаев лечения), согласно сведениям из государственной информационной системы ЕИС ОМС в поле реестра счетов «код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)» Общество в качестве направившей на лечение медицинской организации указало себя - ООО «Медклуб» (319 случаев), не имеющего прикрепленного населения, и иные медицинские организации Санкт-Петербурга, к которым пациенты не прикреплены в соответствии с требованиями Приказа № 1342н (6 случаев).
В силу вышеуказанных требований действующего законодательства Общество, не имеющее прикрепленного населения, не обладало правом выдачи застрахованным в Ленинградской области лицам направления на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме.
Некорректность заполнения полей реестров счетов выразилась в том, что поле реестра счетов по спорным счетам заполнено неправильно - отсутствует направление из медицинской организации по месту прикрепления пациента (принявшей заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации).
Выводы судов согласуются с правовой позицией, изложенной в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 № 305- ЭС22-1518.
Таким образом, Обществом были нарушены установленные законодательством требования к оказанию специализированной медицинской помощи в плановой форме, в связи с чем у Фонда отсутствовали основания для оплаты такой медицинской помощи при отсутствии у пациентов направлений лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в установленном Приказом № 1342н порядке.
Как указано выше, в соответствии с пунктом 6.1 договора Фонд принял на себя обязанности оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.
Ссылка Общества на невозможность проведения повторного МЭК отклоняется судом кассационной инстанции, как основанная на неверном толковании положений пункта 13.1 Порядка № 231н, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021, которым предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи после получения акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, проводит МЭК.
Так, согласно пункту 13.1 Порядка контроля в случае получения Территориальным фондом/Федеральным фондом ОМС от медицинской организации в соответствии с пунктом 71.1 настоящего Порядка протокола разногласий на заключение по результатам МЭК, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении МЭК, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплату медицинской помощи, Территориальный фонд/Федеральный фонд ОМС в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный МЭК.
Основанием для проведения Фондом повторного МЭК явилось обнаружение ошибок и недочетов при проведении первичного МЭК, при предъявлении счетов по межтерриториальным расчетам Фондом в адрес ТФОМС ЛО.
В соответствии с требованиями пункта 13.1 Порядка повторный МЭК проводится территориальным фондом также и при обнаружении ошибок и недочетов при проведении МЭК, а не только в случае получения территориальным фондом от медицинской организации в соответствии с пунктом 71.1 настоящего Порядка протокола разногласий на заключение по результатам МЭК.
То обстоятельство, что первоначально Фонд по результатам МЭК принял к оплате данные счета и реестры счетов, не является основанием для оплаты медицинской помощи в нарушение порядка, установленного Правилами ОМС.
При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций обоснованно отказали Обществу в удовлетворении заявленных требований.
В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Согласно части 4 статьи 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом.
Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.
Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в Определениях от 26.05.2011 № 657-О-О и от 18.11.2004 № 367-О, установление в законе сроков для обращения в суд с заявлением о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными, обусловлено необходимостью обеспечить стабильность и определенность публичных правоотношений.
Само по себе установление в законе сроков для обращения в суд с заявлениями о признании ненормативных правовых актов недействительными, а решений, действий (бездействия) - незаконными обусловлено необходимостью обеспечить стабильность и определенность административных и иных публичных правоотношений и не может рассматриваться как нарушающее право на судебную защиту, поскольку несоблюдение установленного срока, в силу соответствующих норм Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не является основанием для отказа в принятии заявлений по делам, возникающим из административных и иных публичных правоотношений, - вопрос о причинах пропуска срока решается судом после возбуждения дела, то есть в судебном заседании.
Заинтересованные лица вправе ходатайствовать о восстановлении пропущенного срока, и если пропуск срока был обусловлен уважительными причинами, такого рода ходатайства подлежат удовлетворению судом (часть 4 статьи 198 АПК РФ).
В соответствии с частью 2 статьи 117 АПК РФ арбитражный суд восстанавливает пропущенный процессуальный срок, если признает причины пропуска срока уважительными и если не истекли предельные допустимые сроки для восстановления.
Суд первой инстанции, оценивая уважительность причин пропуска Обществом срока на обращение в арбитражный суд, исходил из того, что оспариваемые заключения датированы 29.11.2022, 29.11.2022, 01.02.2023, 03.03.2023, 04.04.2023, 10.05.2023, 05.06.2023 и, соответственно, Обществу стало известно о нарушении своих прав и законных интересов с момента получения первого оспариваемого заключения. Следовательно, срок для оспаривания первого заключения от 29.11.2022 истек 28.02.2023, а заключения от 05.06.2023 - 05.09.2023.
Вместе с тем, Общество обратилось в суд с заявлением лишь 10.10.2023, то есть за пределами трехмесячного срока. Следовательно, процессуальный срок на обращение в суд Обществом пропущен.
Довод Общества о том, что пропуск срока связан с урегулированием спора в досудебном порядке, обоснованно признан судами несостоятельным, поскольку исходя из требований части 5 статьи 4 и статьи 198 АПК РФ, претензионный или иной досудебный порядок урегулирования спора, в данном случае, не является обязательным и не предусмотрен законом.
В материалах дела имеется претензия Общества от 09.12.2022, адресованная Фонду, в которой Общество ссылается на заключение от 29.11.2022 № пМедклуб/592188-2022_11_18 и просит погасить задолженность, и претензия от 17.08.2023, в которой Общество выражает несогласие с оспариваемыми заключениями и просит погасить задолженность.
Вместе с тем, предъявление претензий не препятствует одновременной или последующей подаче соответствующего заявления в суд.
Приведенные в кассационной жалобе доводы в обоснование объективных причин пропуска срока не могут быть приняты во внимание, поскольку право Общества на соединение в одном заявлении несколько требований, не устраняет обязанности по соблюдению процессуального срока на обращение в суд.
Оснований не согласиться с выводами судов первой и апелляционной инстанций суд кассационной инстанции не находит.
Иное толкование подателем жалобы норм материального и процессуального права, не свидетельствует о неправильном применении судами норм права и не может быть положено в обоснование отмены обжалуемых решения и постановления.
Доводы кассационной жалобы аналогичны ранее изложенной позиции Общества при рассмотрении дела в судах первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку, не свидетельствуют о допущенных судами первой и апелляционной инстанций нарушениях норм материального и процессуального права и не опровергают обстоятельств, установленных судами при рассмотрении настоящего спора.
Оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы Общества не имеется.
Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа
п о с т а н о в и л: решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 11.06.2024 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2024 по делу № А56-97246/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медклуб» - без удовлетворения.
|
Разработка сайта: