Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Карсаковой И.А., судей Васильевой Е.С., Родина Ю.А.,
при участии от государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» Пустотиной Л.Н. (доверенность от 22.09.2025 № 79),
рассмотрев 30.09.2025 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 26.02.2025 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.05.2025 по делу № А66-9694/2024,
у с т а н о в и л:
Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», адрес: 196006, Санкт-Петербург, ул. К. Томчака, д. 9, лит. А, ОГРН 1037843033360, ИНН 7808024083 (далее - ТФОМС Санкт-Петербурга), обратилось в Арбитражный суд Тверской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, адрес: 170100, г. Тверь, ул. Андрея Дементьева, д. 24, ОГРН 1026900535067, ИНН 6905003721 (далее - ТФОМС Тверской области), о взыскании 1 915 274,83 руб. компенсации затрат по оплате медицинской помощи, оказанной в городе Санкт-Петербурге пациентам, застрахованным в Тверской области (с учетом уточнения исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; далее - АПК РФ).
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Ава-Петер».
Решением суда первой инстанции от 26.02.2025, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 26.05.2025, исковые требования удовлетворены в полном объеме.
В кассационной жалобе ТФОМС Тверской области, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить решение от 26.02.2025 и постановление от 26.05.2025, принять по данному делу новый судебный акт - об отказе в удовлетворении иска.
Податель жалобы настаивает, что ТФОМС Санкт-Петербурга не доказало наличие условий, влекущих взыскание спорной суммы денежных средств. Так, в материалах дела отсутствуют направления лечащих врачей надлежащих медицинских организаций, получение которых в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав России) от 21.12.2012 № 1342н является одним из обязательных условий для оказания специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо. По мнению подателя жалобы, спорные счета не подлежат оплате в связи с нарушением медицинскими организациями Санкт-Петербурга порядка госпитализации пациентов в плановой форме.
В отзыве на кассационную жалобу ТФОМС Санкт-Петербурга, считая обжалуемые судебные акты законными и обоснованными, просит оставить их без изменения.
В судебном заседании представитель ТФОМС Санкт-Петербурга возражала против удовлетворения кассационной жалобы.
ТФОМС Тверской области надлежащим образом извещено о времени и месте судебного заседания, однако своего представителя в судебное заседание не направил, поэтому кассационная жалоба рассмотрена в его отсутствие.
Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.
Как установлено судами и следует из материалов дела, медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и расположенными на территории Санкт-Петербурга, в 2022-2023 годах оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в Тверской области.
Медицинские организации Санкт-Петербурга, оказавшие медицинскую помощь пациентам из Тверской области, имеют лицензии на медицинскую деятельность и в установленном порядке включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга.
При этом медицинские организации Санкт-Петербурга, оказавшие в 2022-2023 годах медицинскую помощь пациентам из Тверской области, в установленном правилами ОМС порядке выставляли в адрес ТФОМС Санкт-Петербурга счета и реестры счетов на оплату, которые после проведенного медико-экономического контроля (далее - МЭК) оплачивал истец и направлял счета в адрес ТФОМС Тверской области для возмещения средств.
ТФОМС Санкт-Петербурга в период с 06.09.2022 по 14.12.2023 выставил в адрес ТФОМС Тверской области 14 счетов (№ 3069-158-166, 3510-160, 3992-172, 507, 3316, 4401-184-22, 4834-197-23, 4256, 5681, 2337-30, 2649-155-179-39, 7441, 11150, 12203) за 21 случай лечения на общую сумму 1 960 776,93 руб., которые последним были отклонены от оплаты по мотиву непредставления копий направлений, выданных лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (по месту прикрепления к медицинским организациям в Тверской области), о чем ответчиком составлены акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.
В свою очередь истец направил в адрес ответчика претензии от 14.12.2023 № 3100/ТФ, от 13.03.2024 № 706/ТФ, которые также были оставлены без удовлетворения.
Полагая, что правовая позиция ТФОМС Тверской области противоречит действующему нормативному регулированию в сфере оказания медицинской помощи по программе ОМС, ссылаясь на то, что ТФОМС Тверской области до настоящего времени не произвел оплату спорных счетов, ТФОМС Санкт-Петербурга обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.
Поскольку после обращения в суд ТФОМС Тверской области оплатил 45 502,10 руб., то ТФОМС Санкт-Петербурга уменьшил исковые требования до 1 915 274,83 руб.
Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили иск ТФОМС Санкт-Петербурга в полном объеме. Суды исходили из того, что согласно действующей с 01.07.2021 редакции Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), МЭК осуществляет только территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи; территориальные фонды по месту страхования могут только инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате; осуществление МЭК и оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, территориальными фондами по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания не предусмотрено; если по результатам МЭК счетов медицинских организаций территориальным фондом по месту оказания не выявлены нарушения и дефекты, являющиеся основанием для неоплаты, то такие счета должны быть оплачены территориальным фондом по месту страхования, отказ в оплате со стороны территориального фонда по месту страхования не предусмотрен. В рассматриваемом случае ТФОМС Санкт-Петербурга проводил МЭК, оплачивал выставленные медицинскими организациями счета и направлял их в ТФОМС Тверской области для возмещения средств, который, в свою очередь, дополнительно проводил МЭК, составлял акты о выявлении нарушений и отказывал ТФОМС Санкт-Петербурга в оплате спорных счетов.
Кассационная инстанция, рассмотрев материалы дела, изучив доводы кассационной жалобы и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.
Отношения, возникающие в сфере осуществления ОМС, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами ОМС.
Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС (подпункт «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ).
Медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ и часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальными фондами ОМС субъектов РФ, в которых выданы полисы ОМС. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (далее - межтерриториальные расчеты), определяется Правилами ОМС (часть 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).
Порядок межтерриториальных расчетов установлен разделом Х Правил ОМС.
В период предъявления и оплаты спорных счетов действовали Правила ОМС в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 № 254н, действующей с 01.07.2021.
Как указано в пункте 169 действовавшей в спорный периодредакции Правил ОМС МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета по межтерриториальным расчетам проводит территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, а именно территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 названных Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.
При этом пунктом 170 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.
Таким образом, следует согласиться с выводами судов о том, что согласно пункту 170 Правил ОМС МЭК счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи. Территориальные фонды по месту страхования могут инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.
Помимо прочего, согласно пункту 166 Правил ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС, определяемыми Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ.
Порядок организации территориальными фондами контроля при осуществлении межтерриториальных расчетов кроме раздела X Правил ОМС установлен также и разделом XI Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
Данным порядком также установлено, что весь информационный обмен при межтерриториальных расчетах ведется в электронном виде с использованием государственной информационной системы ОМС.
В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 АПК РФ).
Исследовав и оценив представленные сторонами в материалы дела доказательства, суды пришли к следующему.
ТФОМС Санкт-Петербурга после проведенного им МЭК оплачивал выставленные медицинскими организациями счета и направлял их в ТФОМС Тверской области для возмещения средств, который, в нарушение приведенных выше положений, при получении спорных счетов дополнительно проводил МЭК, по результатам которого отказывал заявителю в их оплате, тогда как согласно действующим в спорный период положениям Правил ОМС МЭК счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, а территориальные фонды по месту страхования могут инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.
Гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи и получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме. Ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.
Таким образом, при оказании медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи за оплатой оказанной гражданам медицинской помощи, в свою очередь, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, включает счет и реестр счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам.
Оснований не согласиться с выводами судов первой и апелляционной инстанций суд кассационной инстанции не усматривает.
Довод ТФОМС Тверской области о том, что спорные счета не подлежат оплате в связи с нарушением медицинскими организациями Санкт-Петербурга порядка госпитализации пациентов в плановой форме - без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации был предметом рассмотрения судами и аргументированно отклонен.
Изложенные в кассационной жалобе доводы повторяют позицию ТФОМС Тверской области по делу, не опровергают выводы судов первой и апелляционной инстанций, по существу направлены на переоценку доказательств и установленных обстоятельств по делу, что не входит в полномочия арбитражного суда кассационной инстанции в силу положений главы 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Поскольку дело рассмотрено судами полно и всесторонне при правильном применении норм материального и процессуального права, оснований для удовлетворения кассационной жалобы ТФОМС Тверской области не имеется.
Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа п о с т а н о в и л :
решение Арбитражного суда Тверской области от 26.02.2025 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.05.2025 по делу № А66-9694/2024 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области - без удовлетворения.
|
Разработка сайта: