Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Васильевой Е.С., судей Корабухиной Л.И., Родина Ю.А.,
при участии от общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» Ульянова П.В. (генеральный директор), Стексова П.В. (доверенность от 23.06.2025),
рассмотрев 06.10.2025 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 18.03.2025 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2025 по делу № А44-7377/2024,
у с т а н о в и л:
Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива», адрес: 173009, Великий Новгород, Псковская ул., д. 15, эт. 1, 2, ОГРН 1075321002525, ИНН 5321116380 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области, адрес: 173015, Великий Новгород, Октябрьская ул., д. 12, корп. 1, ОГРН 1025300804088, ИНН 5321028840 (далее - Фонд), о признании незаконным решения от 16.08.2024 № 41, которым Фонд признал обоснованными финансовые санкции, примененные Новгородским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», отраженные в заключениях по результатам медико-экономической экспертизы от 17.06.2024 № МЕЕ_Р_24002010_530157/2, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-1, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-2, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-3, № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-4, № МЕЕ_Р_24002009_530157/3 и применил к Обществу меры ответственности с кодом дефекта 2.12 «непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению» (приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая организация).
Решением Арбитражного суда Новгородской области от 18.03.2025, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2025, заявленные Обществом требования удовлетворены.
В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, просит обжалуемые судебные акты отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе Обществу в удовлетворении требований.
Податель жалобы ссылается на наличие у Новгородского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» права проведения медико-экономической экспертизы дистанционно и право требования документов для проведения контроля в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью, и на обязанность медицинской организации предоставлять документы в страховую медицинскую организацию. Фонд указывает, что по адресу нахождения страховой медицинской организации Общество запрашиваемые документы не предоставило. Кроме того, 17.06.2024 врачу-эксперту Рычковой Л.В. Обществом также не был предоставлен доступ к медицинской документации. Таким образом, Обществом не была предоставлена медицинская документация ни по месту нахождения страховой медицинской организации, ни по месту нахождения медицинской организации. Фонд полагает, что ссылка суда первой инстанции на обязанность комиссии запрашивать дополнительную информацию у медицинской организации и страховой медицинской организации, необходимую для принятия объективного решения, является необоснованной, поскольку у Комиссии есть право, а не обязанность запрашивать такую информацию. В данном случае у комиссии имелись все документы для принятия соответствующего решения. Как указывает податель жалобы, Обществом при проведении повторной медико-экономической экспертизы, организованной Фондом по его претензии от 18.07.2024 № 47 в нарушение пункта 51 Порядка проведения контроля и пункта 8.9 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2023 № 39, также не были предоставлены Фонду запрашиваемые документы.
В отзыве на кассационную жалобу Общество просит оставить ее без удовлетворения, полагая принятые по делу судебные акты законными и обоснованными.
В отзыве на кассационную жалобу АО «СК «СОГАЗ-Мед» поддержало доводы Фонда.
В судебном заседании представители Общества возражали против ее удовлетворения.
Иные лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие в порядке части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.
Как следует из материалов дела, Фондом, страховыми медицинскими организациями - обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС и АО «СК «СОГАЗ-Мед», а также Обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2023 № 39 (далее - договор № 39), согласно которому Общество обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам, а страховая медицинская организация ее оплачивать.
Из пункта 7.3 договора № 39 следует, что страховая медицинская организация обязана проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в сроки и порядке, предусмотренных Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н, Порядок проведения контроля).
Во исполнение установленных Законом № 326-ФЗ и Порядком № 231н обязанностей страховая компания направила Обществу уведомление от 21.05.2024 № И-1083/Р-53/24 о проведении в срок с 04.06.2024 по 17.06.2024 плановой медико-экономической экспертизы, содержащее требование о предоставлении в срок до 04.06.2024 по месту нахождения страховой компании (по адресу: Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д. 39, каб. 207), оригиналов медицинской документации.
Получив 27.05.2024 указанное уведомление, Общество письмом от 04.06.2024 № 37 сообщило страховой компании о том, что медицинские карты подготовлены для проверки, врач-эксперт страховой компании будет ознакомлен с необходимыми документами непосредственно по адресу Общества в любой день с понедельника по пятницу. Письмо получено страховой компанией 13.06.2024.
Поскольку в указанный в уведомлении срок документация в страховую организацию Обществом не была представлена, то 17.06.2024 по результатам МЭЭ специалистом-экспертом АО «СК «СОГАЗ-Мед» Рычковой Л.В. было составлено шесть заключений от 17.06.2024, а именно № МЕЕ_Р_24002010_530157/2 с применением финансовых санкций на сумму 12 564 руб. 34 коп., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-1 с применением финансовых санкций на сумму 12 564 руб. 34 коп., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-2 с применением финансовых санкций на сумму 9487 руб. 36 коп., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-3 с применением финансовых санкций на сумму 12 564 руб. 34 коп., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-4 с применением финансовых санкций на сумму 13 846 руб. 41 коп., № МЕЕ_Р_24002009_530157/3 с применением финансовых санкций на сумму 237 руб., где в качестве оснований для применения финансовых санкций было указано на непредставление Обществом медицинской документации.
Общество, полагая указанные заключения страховой организации незаконными, направило 17.07.2024 в адрес Фонда 6 претензий, по итогам рассмотрения которых Фондом вынесены заключения по результатам МЭЭ от 16.08.2024 № 1008, 1009, а также принято решение 16.08.2024 № 41, которым Фонд признал обоснованными финансовые санкции, примененные страховой компанией в заключениях по результатам МЭЭ от 17.06.2024 № МЕЕ_Р_24002010_530157/2, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-1, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-2, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-3, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-4, МЕЕ_Р_24002009_530157/3.
Кроме того, указанным решением Фонд применил к Обществу меры ответственности с кодом дефекта 2.12 «непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению» (приложение к Порядку № 231н «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)»).
Не согласившись с решением Фонда от 16.08.2024 № 41, Общество оспорило его в судебном порядке.
Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили требования Общества, признав незаконным решение Фонда от 16.08.2024 № 41.
Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судебными инстанциями норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены принятых по делу судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы Фонда.
В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Согласно части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
В силу пункта 65 Порядка № 231н при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.
Применительно к рассматриваемой ситуации, страховая организация в своем уведомлении о проведении МЭЭ от 21.05.2024, со ссылкой на пункт 65 Порядка № 231н, указала Обществу на необходимость предъявления медицинской документации в виде оригинала.
В связи с этим, как обоснованно указали суды, с учетом буквального толкования нормы, содержащейся в пункте 65 Порядка № 231н, медико-экономическая экспертиза подлежала проведению по месту оказания медицинской помощи.
Во исполнение полученного уведомления, Общество письмом от 04.06.2024 № 37 известило страховую компанию о готовности медицинских карт к проверке, указав, что врач-эксперт страховой компании будет ознакомлен с необходимыми документами по адресу Общества в любой день с понедельника по пятницу.
С учетом изложенного основания для вывода о непредставлении Обществом медицинской документации, отсутствовали.
Ссылка Фонда на пункт 8.9 договора № 39, а также на письмо Минздрава России от 28.06.2021 № 11-8/И/2-9833 «О некоторых вопросах применения Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н» (далее - Письмо Минздрава России), обоснованно отклонена судами.
Действительно, пунктом 8.9 договора № 39 установлена обязанность Общества представлять в Фонд и в страховую медицинскую организацию медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В Письме Минздрава России отмечено также, что организацию экспертных мероприятий, в том числе выбор формы их проведения (по месту оказания медицинской помощи или дистанционно), осуществляет страховая медицинская организация. Работники, участвующие в осуществлении контроля, в соответствии с пунктом 67 Порядка, несут ответственность, в том числе за сохранность медицинской документации (включая ее подлинники), полученной от медицинской организации для осуществления контроля на время его проведения, как по месту, так и вне места оказания медицинской помощи.
Вместе с тем, из приведенного выше условия договора № 39, а также Письма Минздрава России не усматривается каких-либо исключений относительно места проведения проверки в случае истребования для проверки оригиналов медицинской документации.
Довод Фонда о том, что Общество вправе было направить страховой организации по месту ее нахождения копии запрашиваемой документации, что также сделано не было, противоречит приведенным выше нормативным положениям.
Как следует из материалов дела, страховая организация составила заключения по итогам проверки с выводами о необходимости наложения на Общество санкций ввиду непредставления им 17.06.2024 врачу-эксперту Рычковой Л.В. медицинской документации по месту осуществления его деятельности.
Общество в своих претензиях, направленных Фонду, указало, что врач-эксперт Рычкова Л.В. на проведение МЭЭ по месту нахождения Общества 17.06.2024 не явилась.
Фонд при получении претензий Общества от 17.07.2024, в которых Общество просило проверить законность действий страховой организации по составлению приведенных выше заключений, руководствуясь пунктом 83 Порядка № 231н, организовал проведение повторной МЭЭ (приказ от 24.07.2024 № 129-АХВ «О проведении реэкспертизы по претензии»).
Принятие решения по претензии медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями в Фонде осуществляется комиссией по рассмотрению результатов повторной экспертизы (далее - комиссия), действующей на основании Положения о комиссии по рассмотрению результатов повторной экспертизы, утвержденного приказом Фонда от 21.02.2024 № 2-ОД (далее - Положение о комиссии).
Пунктом 3.1.2.3 Положения о комиссии предусмотрено, что комиссия обязана запрашивать дополнительную информацию у медицинской организации и страховой медицинской организации, необходимую для принятия объективного решения.
При этом в пункте 3.1.2.3 Положения о комиссии констатирована обязанность комиссии запросить дополнительную информацию у медицинской организации и страховой медицинской организации, необходимую для принятия объективного решения.
Как обоснованно указали суды, с учетом изложенных в претензиях Общества требований, Фонд для принятия объективного решения и полноты действий должен был установить обстоятельства явки (неявки) на проведение МЭЭ врача-эксперта Рычковой Л.В., проверить факты, связанные со спорной ситуацией, получить подтверждающие документы.
Однако таких действий комиссией сделано не было.
Комиссия Фонда фактически ограничилась исследованием заключений страховой организации от 17.06.2024, отметив в протоколе, что врачу-эксперту, который с распоряжением на проверку от 17.06.2024 вышел по юридическому адресу Общества, доступ к медицинской документации не предоставлен.
При таких обстоятельствах, суды пришли к правомерному выводу о том, что решение Фонда от 16.08.2024 № 41 нельзя признать обоснованным.
Суд первой инстанции, с учетом приведенных сторонами доводов и предъявленных доказательств, а также с учетом полученных в ходе судебного заседания от Рычковой Л.В. и от начальника отдела страховой организации Москвичевой В.С., допрошенных в качестве свидетелей, показаний, пришел к выводу о неподтвержденности факта отказа Общества от предъявления либо непредъявления страховой организации 17.06.2024 по месту оказания медицинской помощи медицинской документации.
С учетом изложенного, суды первой и апелляционной инстанций, установив все обстоятельства, имеющие существенное значение для рассмотрения дела, на основании полного и всестороннего исследования и оценки имеющихся в деле доказательств в их совокупности и взаимосвязи, пришли к обоснованному выводу об удовлетворении заявленных Обществом требований.
Оснований не согласиться с указанными выводами судов по доводам жалобы Фонда суд кассационной инстанции не усматривает.
Доводы кассационной жалобы не опровергают выводов судов, не подтверждают нарушений судами норм материального и процессуального права, повлиявших на исход дела, и не являются достаточным основанием для отмены или изменения обжалуемых судебных актов.
По существу, доводы кассационной жалобы направлены на переоценку доказательств по делу и установленных фактических обстоятельств, что не входит в полномочия суда кассационной инстанции.
Нарушений норм процессуального права, которые являются безусловными основаниями для отмены судебных актов, не установлено.
Таким образом, кассационная жалоба Фонда удовлетворению не подлежит.
Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа п о с т а н о в и л:
решение Арбитражного суда Новгородской области от 18.03.2025 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2025 по делу № А44-7377/2024 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области - без удовлетворения.
|
Разработка сайта: