Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Васильевой Е.С., Корабухиной Л.И.,
рассмотрев 10.12.2025 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области и кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 17.04.2025 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.08.2025 по делу № А05-15261/2024,
у с т а н о в и л:
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич», адрес: 163001, Архангельская область, город Архангельск, улица Суворова, дом 1; ОГРН 1022900539485, ИНН 2901041574 (далее - учреждение, ГБУЗ АО «Первая ГКБ имени Е.Е. Волосевич», больница) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - ТФОМС, фонд) о признании незаконным акта от 11.10.2024 № 12/64 в части признания нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а именно:
начисления за счет средств ОМС премиальной выплаты по итогам работы работникам, относящимся к административно-управленческому и вспомогательному персоналу;
начисления премиальной выплаты за выполнение особо важных и сложных работ в сумме 171 109 руб. 57 коп.;
установления премии за интенсивность и высокие результаты работы за работу в выходные дни (суббота, воскресенье) в размере 50 % от оклада в сумме 28 062 руб. 75 коп.;
расходов на выполнение работ по временному монтажу части кислородного газопровода в сумме 598 000 руб.;
приобретения лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждённый распоряжением правительства Российской Федерации от 12.10.2019 № 2406-р в размере 56 940 руб. 50 коп.;
а также в части требования об уплате в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области штрафа в размере 121 856 руб. 12 коп.
Решением суда первой инстанции от 17.04.2025, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 20.08.2025, признан недействительным акт от 11.10.2024 № 12/64 в части требования уплаты учреждением в бюджет фонда штрафа в размере, превышающем 10 000 руб. На ответчика возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.
Больница, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, просит решение и постановление в обжалуемой части отменить, принять по делу новый судебный акт.
По мнению подателя жалобы, судами оставлены без правовой оценки доводы истца о том, что закупленные больницей спорные препараты предназначались для лечения пациентов по назначенным (утвержденным) в установленном порядке врачом схемам лечения, обоснованность и правильность которых Фондом не оспаривалась. Назначение указанных препаратов и их применении пациентами отражено в медицинской документации по каждому пациенту. Их применение предусмотрено Клиническими рекомендациями.
Фонд, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, просит решение и постановление отменить в части признания недействительным ненормативного правового акта, принятого Фондом в отношении Больницы, в части требования об уплате в бюджет Фонда штрафа в размере, превышающем 10 000 руб., возложения обязанности ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя; взыскания 50 000 руб. расходов по государственной пошлине. Принять по делу новый судебный акт об отказе Больнице в удовлетворении заявленных требований.
По мнению подателя жалобы, требование Фонда об уплате учреждением штрафа в размере 10% от суммы нецелевого использования средств основано на императивной норме, установленной частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ. Основанием для уплаты штрафа является факт совершения правонарушения (использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, выявленное в ходе проверки и отраженное в акте проверки).
Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения жалобы, однако их представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.
Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке в пределах доводов жалоб.
Как следует из материалов дела и установлено судами первой и апелляционной инстанций, по результатам проведенной на основании приказа от 09.09.2024 № 744-0 выездной проверки деятельности больницы на предмет использования ею за период с 01.01.2022 по 31.12.2023 средств, направленных на реализацию территориальной программы ОМС, фондом составлен акт от 11.10.2024 № 12/64.
Как отражено в акте, ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» осуществляло деятельность в сфере ОМС на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.01.2022 № 8 на 2022 год, от 27.12.2022 № 8 на 2023 год, заключенных с ТФОМС, страховыми медицинскими организациями АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ООО «Капитал МС».
При этом ТФОМС выявлены факты нецелевого использования средств ОМС в размере 1 218 56 руб. 24 коп. (в 2022 году - 771 651 руб. 94 коп.; в 2023 году - 446 909 руб. 30 коп.), а также неэффективного использования средств ОМС в размере 622 392 руб. 01коп. (в 2022 году - 48 955 руб. 38 коп.; в 2023 году - 573 436 руб. 63 коп.).
В связи с этим в итоговой части акта проверки больнице было предложено устранить выявленные нарушения; перечислить в течение 10 рабочих дней со дня предъявления акта на лицевой счет ТФОМС использованные не по целевому назначению денежные средства в сумме 1 218 561 руб. 24 коп., штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств в размере 121 856 руб. 12 коп., а также отмечено, что в случае неисполнения требования в течение 10 рабочих дней со дня предъявления уплатить в бюджет ТФОМС пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования средств за каждый день просрочки.
Не согласившись с актом от 11.10.2024 № 12/64 в указанной выше части, учреждение оспорило его в судебном порядке.
Суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь статьями 147, 306.4, 162 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ), пунктом 14.1 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.06.2006 № 23 «О некоторых вопросах применения арбитражными судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации», приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н, статьей 5 Закона Архангельской области от 10.11.2004 № 260-33-ОЗ «Об оплате труда работников государственных учреждений Архангельской области, гарантиях и компенсациях для лиц, работающих в государственных учреждениях Архангельской области», Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», удовлетворили заявленные требования частично.
Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.
Бюджетная система Российской Федерации основана на принципах эффективности использования бюджетных средств, адресности и целевого характера бюджетных средств (статья 28 БК РФ).
Согласно статье 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств.
В ходе выборочной проверки фондом установлено, что в проверяемом периоде учреждением за счет средств ОМС в отсутствие надлежащего обоснования приобретались лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - перечень ЖНВЛП), утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 № 2406-р., что повлекло за собой нецелевое использование средств ОМС в 2022 году 13 506 руб. 50 коп., в 2023 году - 43 434 руб.
Больница ссылаясь на правомерность своих действий, указывает на то, что назначение лекарственных препараторов осуществлялось лечащим врачом, кроме того в учреждении имеется утвержденный приказом главного врача формулярный перечень лекарственных препаратов.
Вместе с тем, больницей не принято во внимание следующее.
Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
Частью 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ определено, что страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно части 2 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ, Закон об основах здоровья) при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
Пунктом 2 части 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ установлено, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.
В рамках полномочий в сфере обязательного медицинского страхования, определенных статьей 80 Закона № 326-ФЗ, органы государственной власти субъектов Российской Федерации вправе устанавливать в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа), в том числе в части выделения целевых средств на финансовое обеспечение применения при лечении застрахованных лиц лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП.
Таким образом, использование лекарственных препаратов сверх утвержденного перечня ЖНВЛП при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования возможно при выделении целевых бюджетных ассигнований из бюджета субъекта Российской Федерации на финансирование дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой, а также при наличии у застрахованных лиц индивидуальной непереносимости, либо выявленных жизненных показаний по решению врачебной комиссии.
В Архангельской области Территориальной программой на 2022 год и Территориальной программой на 2023 год было установлено, что при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2021 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 года № 2406-р, и медицинскими изделиями, включенными в переченьмедицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 года № 3053-р, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемыми для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2019 года № 348н.
Применительно к рассматриваемой ситуации установлено приобретение учреждением лекарственных препаратов, не включенных в эти Перечни (пентамин (накладная от 07.09.2022), розувастатин канон (накладная от 18.10.2023), пентамин, тракриум (накладная от 17.10.2023), фраксипарин (накладная от 24.10.2023), полинадим (накладная от 13.10.2023).
Согласно пункту 29 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 № 1094н (далее - Порядок № 1094н), по решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии.
Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента в соответствии с положениями части 2 статьи 48 Закона № 323-ФЗ.
В пункте 27 Порядка № 1094н кроме того предусмотрено назначение лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента, по согласованию с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также, при наличии, с врачом - клиническим фармакологом. В таком случае назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинской документации пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).
То есть в рамках ОМС назначение и применение лекарственного средства, не входящего в перечень ЖВНЛП, осуществляется по решению врачебной комиссии, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.
Судами первой и апелляционной инстанций также верно отмечено, что медицинская организация при лекарственном обеспечении за счет средств ОМС должна соблюдать требования по включению лекарственных препаратов в перечень ЖНВЛП в целях соблюдения обоснованности использования средств ОМС по целевому назначению.
Однако в рассматриваемом случае больница не предоставила надлежащего обоснования приобретения отраженных выше медицинских препаратов, не включенных в перечень ЖВНЛП, в том числе медицинской документации (медицинские карты) пациентов, с решением медицинской комиссии о необходимости их назначения из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, обосновывающую законность произведенных в сентябре 2022 года и в октябре 2023 года расходов.
Следовательно, оснований для признания недействительным акта проверки фонда в указанной части не имеется.
Рассматривая требования больницы, суды обеих инстанций поддержали выводы ТФОМС о наличии нарушений, однако сочли возможным снизить размер финансовой санкции, определенной фондом на основании части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.
Суд кассационной инстанции не находит оснований не согласиться с выводами судов первой и апелляционной инстанций исходя из следующего.
Нормами Закона № 326-ФЗ действительно не предусмотрена возможность учета фондом смягчающих ответственность обстоятельств при назначении указанной выше штрафной санкции.
Однако допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, что нашло отражение и в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.
Кроме того, в соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3)Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.
Юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.
Исходя из буквального толкования части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ с учетом Определений Конституционного Суда Российской Федерации от 27.10.2015 № 2499-О, от 24.10.2013 № 1648-О, наложение штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, является санкцией, которая носит карательный, а не восстановительный характер, в связи с этим ее применение предполагает установление не только факта нарушения, но и вины в его совершении.
Суд вправе снизить размер штрафной санкции, так как любая мера публичной ответственности должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения, характеру совершенного правонарушения. Полномочие суда на снижение штрафных санкций исходя из вышеуказанных принципов, вытекает из конституционных прерогатив правосудия.
Оценив доводы заявителя и имеющиеся в деле материалы, следуя принципу разумности и необходимости учета в данной ситуации соразмерности исчисленного штрафа тяжести совершенного правонарушения, выражающего требование справедливости и предполагающего установление публично-правовой ответственности за виновное деяние, и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обуславливающих индивидуализацию при применении взыскания, суды сделали верный и обоснованный вывод о наличии оснований для снижения размера штрафа до 10 000 руб.
Исходя из изложенного суды первой и апелляционной инстанций пришли к верному выводу о частичном удовлетворении заявленный требований больницы.
Несогласие подателей жалоб с произведенной судами оценкой фактических обстоятельств дела не свидетельствует о неправильном применении норм материального и процессуального права и не может быть положено в обоснование отмены обжалуемых судебных актов.
С учетом изложенного следует признать, что суды обеих инстанций правильно установили обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами доказательства и дали им надлежащую правовую оценку, обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального и процессуального права.
При таких обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения кассационных жалоб.
Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа
п о с т а н о в и л: решение Арбитражного суда Архангельской области от 17.04.2025 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.08.2025 по делу № А05-15261/2024 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области и кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» - без удовлетворения.
|
Разработка сайта: